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Endometriose

A endometriose é uma patologia feminina crônica e inflamatória, que geralmente ocorre durante o período reprodutivo. Tem como característica a presença de um tecido semelhante ao endométrio (que reveste o útero) fora da cavidade uterina.

Os focos (implantes) da doença podem se manifestar em regiões e órgãos como ovários, bexiga e intestino e são estimulados pela ação do hormônio estrogênio, responsável pelo espessamento do endométrio a cada ciclo menstrual, sendo uma doença estrogênio-dependente.

Além de problemas de fertilidade, a endometriose afeta a qualidade vida das portadoras. Embora algumas vezes seja assintomática, à medida que a doença se desenvolve, tende a provocar sintomas como dor, que varia em intensidade e piora com a evolução do quadro, podendo ser, inclusive, incapacitante.

O tratamento, portanto, tem como objetivo a viabilização da gravidez, caso a mulher deseje ter filhos, e a recuperação da qualidade de vida.

Saiba mais neste texto sobre os sintomas, as causas, o diagnóstico, a classificação e o tratamento da endometriose, doença complexa que pode provocar diversas complicações.

Sintomas de endometriose

Quando a endometriose manifesta sintomas – em alguns casos ela é assintomática –, os sintomas mais comuns são:

Causas de endometriose

A endometriose é uma doença complexa, que se manifesta de diversas formas, tendo, portanto, diversas causas. Assim, não há uma teoria capaz de explicar o desenvolvimento do tecido ectópico em outros locais abrangendo todas essas causas. Isso significa que a endometriose tem diferentes processos desencadeadores.

Algumas teorias, entretanto, surgiram. Entre elas está a da menstruação retrógada. Elaborada pelo ginecologista norte-americano John Albertson Sampson no início do século XX, essa teoria sugere que células endometriais que deveriam ser eliminadas com a menstruação fazem o caminho inverso, entram nas tubas uterinas, seguem até a cavidade abdominal e se desenvolvem em outros órgãos.

Como uma parcela significativa das mulheres tem menstruação retrógrada e a doença não apresenta essa prevalência, surgiram com o passar do tempo outras teorias para explicar o surgimento da doença.

Outra teoria, conhecida como metaplasia (transformação) celômica, sugere que o tecido celômico – formado por tecido embrionário, do peritônio ou da superfície ovariana – se transforma em tecido endometrial, que cresce estimulado pela ação do estrogênio.

Por outro lado, a influência genética e alterações imunológicas podem ser a razão de algumas mulheres desenvolverem a doença e outras não.

Alguns fatores aumentam o risco de desenvolvimento da endometriose, como não ter tido filhos, condição conhecida como nuliparidade, ou se a primeira gravidez ocorreu em idade avançada. Longos intervalos entre as gestações também podem influenciar, assim como se a primeira menstruação for precoce e a menopausa tardia. A incidência da doença em filhas de mães portadoras também é maior.

Dessa forma, pode-se dizer que os fatores de risco estão relacionados com uma maior exposição ao estrogênio, cuja função durante o ciclo menstrual é promover o crescimento endometrial para facilitar a implantação. Uma vez que o estrogênio atua no tecido endometrial, também provoca a evolução da endometriose.

Diagnóstico de endometriose

A confirmação de endometriose é realizada a partir de exames específicos, incluindo a ultrassonografia transvaginal pélvica e a ressonância magnética com preparo e direcionamento para a identificação da doença. Geralmente, a investigação da endometriose é feita quando a mulher relata dor e/ou infertilidade.

O padrão-ouro de diagnóstico de endometriose é a laparoscopia, técnica cirúrgica minimamente invasiva que permite a visualização e avaliação dos focos da doença, identificando a gravidade e localização deles, possibilitando, inclusive, a classificação da doença, a partir da análise das lesões removidas.

Atualmente, entretanto, com a evolução das técnicas de imagem que conferiram maior qualidade aos exames tradicionalmente realizados, a laparoscopia é apenas indicada se a cirurgia puder oferecer boas possibilidades de tratamento. Ou seja, não é indicada apenas para fechar o diagnóstico.

Em razão da complexidade da doença, de suas múltiplas manifestações e de outros fatores, o diagnóstico demora a ser concluído. A mulher geralmente passa por muitos profissionais antes de saber que tem endometriose.

Entenda como a endometriose é classificada

A classificação da endometriose considera critérios como localização, extensão, profundidade e infiltração dos focos e comprometimento dos órgãos, assim como a presença e tamanho de endometriomas ovarianos, um subtipo da doença.

O sistema de classificação foi proposto pela Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva (ASRM) e é aceito internacionalmente: mínima (estágio I), leve (estágio II), moderada (estágio III) ou severa (estágio IV).

No estágio I os implantes são isolados e sem aderências significativas. No estágio II também não há aderências significativas e os implantes são superficiais, com menos de 5 mm, já o estágio III tem como característica múltiplos implantes, aderências peritubárias e periovarianas evidentes. O estágio IV é considerado o mais grave da doença. Nele, há a formação de múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes.

Para mulheres que forem submetidas à cirurgia com o propósito de remover as aderências, dois outros sistemas de classificação devem ser incorporados às diretrizes da ASRM. O Enzian-Score, que classifica a endometriose profunda a partir do envolvimento de outros órgãos, determinando a severidade e disseminação da doença e o EFI, um sistema de pontuação que considera diferentes fatores relacionados à infertilidade.

Além disso, a endometriose é ainda morfologicamente classificada em três subtipos:

Endometriose peritoneal: tem como característica pequenas lesões planas e rasas e localizadas apenas no peritônio, membrana que recobre as paredes abdominais e a superfície de alguns órgãos. É um tipo menos agressivo da doença, pois as lesões ainda não invadiram outros órgãos.

Endometriose ovariana: a principal característica da endometriose ovariana é a presença de endometriomas nos ovários, um tipo de cisto preenchido por líquido de aspecto achocolatado. Eles podem ter diferentes tamanhos e são comuns em mulheres com a doença.

Endometriose profunda: esse tipo de endometriose apresenta lesões mais profundas, que invadiram o peritônio e locais como a região retrocervical, o septo retovaginal, a vagina, o intestino, as paredes da bexiga e os ureteres.

Tratamentos indicados para endometriose

O objetivo do tratamento é aumentar as chances de gravidez e a recuperação da qualidade de vida das pacientes. Considera critérios como a localização dos implantes, a gravidade da doença e o desejo da paciente de engravidar. No entanto, por ser uma doença crônica, a endometriose não tem cura.

Quando há manifestação de dor e a mulher não quer engravidar, a abordagem inicial prevê a administração de anti-inflamatórios em associação com anticoncepcionais orais – com estrogênio e progesterona ou contendo apenas progesterona – para reduzir a produção hormonal dos ovários, evitando a evolução da doença.

Se a resposta ao tratamento não for satisfatória, mesmo que não exista a intenção de engravidar, a indicação passa a ser a cirurgia.

A cirurgia é realizada por laparoscopia. Prevê a remoção do tecido endometrial ectópico e é indicada quando os sintomas se manifestam de forma mais severa ou se a endometriose causar alterações nos órgãos. O objetivo, nesse caso, é recuperar a função e anatomia dos órgãos afetados.

Para mulheres que tiveram a fertilidade afetada e pretendem engravidar, as abordagens indicadas são a cirurgia e os tratamentos de reprodução assistida, definidas a partir da análise de critérios como a idade da paciente, presença de dor pélvica, estado das tubas uterinas e registro de infertilidade masculina.

Os tratamentos de reprodução assistida aumentam a possibilidade de obter a gravidez e podem ser realizados por três técnicas: relação sexual programada (RSP), inseminação intrauterina (IIU), de baixa complexidade e FIV (fertilização in vitro), de alta complexidade.

As técnicas de baixa complexidade são indicadas para mulheres com endometriose ainda nos estágios iniciais. Na RSP, as tubas uterinas e espermatozoides devem estar saudáveis, pois a fecundação ocorre de forma natural.

Na IIU, embora as tubas uterinas também devam ser saudáveis, o tratamento é possível quando há pequenas alterações na morfologia e motilidade dos espermatozoides, uma vez que os melhores são selecionados pelo preparo seminal e depositados no útero durante o período fértil.

A FIV é indicada quando a endometriose é moderada ou severa, se houver presença de endometriomas ovarianos ou quando os tratamentos anteriores não são bem-sucedidos.

Ainda que as técnicas de baixa complexidade proporcionem taxas significativas de sucesso, a FIV é a técnica de reprodução assistida com os percentuais mais altos de sucesso gestacional por ciclo de realização.